日前，廣西壯族自治區人民政府辦公廳印發了《廣西職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》的通知，明確自2022年1月1日起施行。辦法全文如下↓↓↓
廣西職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法
第一章 總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，提高參保人員醫療保障水平，根據有關法律法規規定和《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14 號）精神，結合廣西實際，制定本辦法。
第二條 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期。將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。
第三條 職工醫保門診共濟保障遵循下列基本原則：
（一）堅持保障基本，實行統籌共濟，確保保障水平與經濟社會發展水平相適應。
（二）堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。
（三）堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。
（四）堅持因地制宜，從實際出發，加強職工醫保門診統籌，完善共濟保障機制。
第二章 門診共濟保障
第四條 增強門診共濟保障功能。建立職工醫保普通門診費用統籌保障機制，完善職工醫保門診特殊慢性病政策。規范個人賬戶使用范圍，實行家庭共濟。
第五條 完善配套政策機制。加強醫保基金預算管理，結合普通門診統籌，完善與門診共濟保障相適應的付費機制，完善管理服務措施，引導醫療資源合理利用，充分發揮保障功能。探索將符合條件的“互聯網＋”醫療服務納入保障范圍。
第六條 優化基金配置。職工醫保基金由個人賬戶基金和統籌基金構成。用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入基本醫療保險統籌基金，改進個人賬戶計入辦法，調整個人賬戶基金和統籌基金結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第三章 個人賬戶
第七條 改進個人賬戶計入辦法。在職人員個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入。具體按下列規定執行：
（一）在職人員個人賬戶計入辦法。從2023年起，參保在職人員個人賬戶劃入額度調整至本人參保繳費基數的2%。
（二）退休人員個人賬戶計入辦法。從2023年起，符合享受職工醫保待遇條件的退休人員，個人賬戶劃入額度為2022年度職工醫保統籌地區基本養老金平均水平的2.5%。
2022 年，各統籌地區可結合本地實際，制定過渡期政策，做好改革前后政策銜接，實現待遇平穩過渡。
第八條 規范個人賬戶使用范圍。
（一）個人賬戶可用于支付參保人員本人在定點醫療機構門診或住院發生的由個人負擔的醫療費用（包括診查費、一般診療費、個人自付的醫療費用、自費醫療費用等，下同），以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（二）個人賬戶可用于支付參保人員的配偶、子女、父母、配偶父母在廣西區內參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費，在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）在規定時間內未繳納職工大額醫療費用統籌費的退休人員，可直接從其個人賬戶中統一扣繳。
（四）參加長期護理保險制度試點的參保人員，個人繳費部分可從其個人賬戶中扣繳。
（五）個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第四章 門診醫療待遇
第九條 在一個參保年度內，對參保人員在定點醫療機構門診就醫發生的醫療費用，設立統籌基金起付標準和最高支付限額。根據經濟發展實際和統籌基金收支結余情況，適時調整起付標準、年度支付限額。
第十條 起付標準。在一個參保年度內，統籌基金起付標準為參保人員在定點醫療機構門診就醫發生的屬于基本醫療保險支付范圍內的醫療費用累計達到 600 元。
第十一條 支付限額。對參保人員在定點醫療機構門診發生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，普通門診醫療統籌實行限額支付，在職人員統籌基金支付限額為每人每年 1200 元，退休人員支付限額為每人每年1800元，超過年度統籌基金支付限額的醫療費用由個人支付。普通門診醫療統籌年度限額不予結轉，不計入基本醫療保險年度統籌基金最高支付限額。統籌基金累計結余支撐能力不足 6 個月的統籌地區，可根據實際情況調整支付限額。
第十二條 支付比例。在一個參保年度內，參保人員在門診就醫發生的屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在統籌基金起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金和個人按下列比例分別負擔：
第十三條 普通門診統籌支付范圍與基本醫療保險支付范圍一致，即屬于國家、自治區規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍。不屬于基本醫療保險支付范圍的，普通門診統籌不予支付。
第十四條 完善門診特殊慢性病政策。統一全區門診特殊慢性病病種范圍，根據醫保基金承受能力，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。進一步完善門診特殊慢性病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益。門診特殊慢性病病種具體范圍、待遇標準、管理服務等由自治區醫療保障部門另文制定。
第十五條 做好普通門診統籌與門診特殊慢性病、住院醫療等其他待遇的政策銜接。參保人員享受住院醫療待遇期間，不享受門診特殊慢性病及普通門診統籌待遇；享受門診特殊慢性病醫療待遇人員在門診治療相應疾病的，繼續按門診特殊慢性病政策執行。
第五章 結算方式
第十六條 完善定點醫藥機構協議管理，將門診醫療服務納入協議管理內容。完善外配處方在定點零售藥店結算和配藥管理，在此基礎上，各統籌地區可結合實際，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診共濟保障范圍。申請門診定點醫藥機構需符合《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第 2 號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第 3 號）等規定要求。
第十七條 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，針對門診醫療服務特點，推進門診支付方式改革。各統籌地區可結合家庭醫生簽約服務，推行基層醫療機構普通門診按人頭付費，根據實際情況采取定點管理方式。建立健全國家醫保談判藥品“雙通道”管理配套政策，滿足群眾醫療用藥需求。
第十八條 加快推進門診費用異地就醫直接結算。醫保經辦機構與定點醫藥機構對普通門診統籌醫療費用的具體結算辦法及標準，由統籌地區醫保經辦機構另行制定。
第六章 監督管理
第十九條 加強醫保基金監管，健全門診費用智能監控手段。嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強基金稽核和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理，加強個人賬戶使用、結算環節審核。強化醫療行為和醫療費用監管，確保醫保基金安全高效、合理使用。
第二十條 加強經辦管理。各統籌地區醫保經辦機構要完善和規范相關經辦流程，建立健全門診就醫服務管理辦法，提升醫保公共管理服務效能。完善門診統籌付費機制，加強對各定點醫藥機構協議管理，充實細化協議內容，將門診統籌政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協議中，通過協議強化醫療服務監管。
第二十一條 完善醫療服務管理措施。發揮門診共濟保障機制和改革集成作用，協同推動基層醫療衛生服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等。建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導醫療機構內部精細管理，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
第二十二條 普通門診統籌定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生有關法律法規規定，在參保人員就醫過程中要合理診療，并向醫保經辦機構實時上傳門診醫療費用明細。
第七章 附則
第二十三條 本辦法由自治區醫保局負責解釋。原有關政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。今后國家、自治區有新規定的，從其規定。
第二十四條 本辦法自 2022 年 1 月 1 日起施行。
來源 | 廣西壯族自治區人民政府辦公廳 |
