廣西新聞網南寧10月26日訊（通訊員 龍以欣）近日，我區在國家醫保局基金監管方式創新試點總結評估中獲評“優秀”，國家醫保局來函予以肯定：“廣西壯族自治區醫保部門因地制宜、探索創新、扎實推進，在組建監管隊伍、建立考核機制、打造‘互聯網+監管’模式、加強院內醫保管理等方面取得了顯著成效，為全國范圍內推進基金監管制度體系改革積累了豐富經驗。”
作為國家醫�；鸨O管方式創新試點地區，廣西醫保局嚴格按照國家試點工作要求，始終堅持以維護基金安全為首要任務，加快構建新型基金監管體制機制，扎實推進醫�；鸨O管方式轉型升級和醫�；鸨O管治理創新，取得較好成效，主要做法有：
凝聚工作合力，完善聯合監管新機制
聯合發展改革、公安、市場監管、紀檢等10余個部門，通過建立聯合檢查、聯席會議、信用共享工作機制，打出部門聯合監管“組合拳”。2020年以來，多部門聯合開展百日攻堅、專項治理回頭看、跨部門聯合抽查等5項專項檢查行動、2次廣西醫療亂象專項整治行動，共追回違規資金1700余萬元，暫停2家醫療機構服務協議，終止3家醫療機構服務協議，還將4家定點醫療機構、12名醫務人員騙保行為移送公安部門立案偵查。
引入社會力量參與，開辟社會化監管新格局
積極引入第三方專業機構、鼓勵社會各界人員參與醫保基金監管，社會化監管新局面逐步形成。一是引入3家商業保險機構參與專項稽核、飛行檢查等醫�；鸨O管工作。去年以來，3家商業保險機構對自治區本級1170家定點醫藥機構100%全覆蓋檢查，查處違規金額933.43萬元；開展專項檢查25次，查處違規金額1150.7萬元；開展重點整治行動12次，查處違規金額150.7萬元。二是發動社會各界人員進行輔助監管。出臺《廣西壯族自治區醫療保障基金社會義務監督員管理辦法（試行）》，建立義務監督員庫，鼓勵和動員社會各界、人民群眾參與醫�；鸨O管，聘請100余名醫療保障社會監督員參與醫療保障基金監管。目前，47名義務監督員提供違規線索33條，醫保部門第一時間進行核實，避免了基金流失。收到群眾舉報線索27條，獎勵舉報群眾10人，發放獎勵金共39.4萬元。
依托“互聯網+監管”，構建大數據監管體系
建立住院場景監控、購藥監控、醫療服務行為全流程智能化監管三大平臺，對醫療衛生服務行為的監管實現了從人工抽查到系統自動篩查、從粗放稽核到智能化、信息化、精細化核查的轉變，大大提升了監管效率。目前，智能篩查平臺已篩查出異常人次13萬人次，異常金額 545萬元，核實后追回資金545萬元；智能場景監控項目完成覆蓋全區4000多萬醫保人員的人臉生物特征庫建設，試點基層醫院住院醫療總費用同比下降23.79%，次均統籌費用下降5.21%，醫院在床率達到了100%以上，有效遏制二級及以下基層定點醫療機構掛床、虛假住院等現象。
實施院內醫保管理工程，推進醫保治理創新
堅持源頭治理，制定“五統一”院內醫保管理規范，開創了醫保、醫院基金監管“雙融合”治理新模式，醫療機構基金管理意識明顯增強，行業自律和規范化管理水平不斷提升。例如，廣西醫科大學第一附屬醫院出臺了《安全使用醫保基金獎懲條例》，開展“控費、增效、調結構”專題活動，主動清退款項 172.25萬元；廣西國際壯醫醫院對開展的13項中醫、民族醫外治項目制定了項目使用規范，減少了過度治療、不合規診療行為。 |
