《廣西職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）于1月1日起施行（此前報道）。醫保個人賬戶為什么要改革？明年起劃入個人賬戶的錢變少，個人待遇會下降嗎？1月14日，自治區醫療保障局召開新聞發布會，就公眾關心的廣西職工基本醫保改革相關熱點問題作出解答。
門診看病每次都要600元以上才能報銷嗎？
問：此次改革，職工醫保參保人在普通門診看病，有600元的報銷起付線標準。參保人在普通門診看病每次都要達到600元以上才能報銷嗎？
答：職工參保人在普通門診看病發生的費用，在改革前基本是由個人賬戶解決，沒有統籌基金支付。本次改革實現了職工普通門診統籌保障制度從無到有的轉變。參保人員享受門診統籌保障，600元的起付線標準是在一個年度內累計計算，不是每次看病都要600元以上才能報銷。
以在一級定點醫療機構普通門診看病為例，參保人今年第一次在門診看病發生醫保合規費用300元，未達到報銷起付線標準，不能獲報銷。第二次在門診看病發生醫保合規費用600元，兩次門診看病累計醫保合規費用900元，達到報銷起付線標準，超過起付線的300元部分可獲得65%的報銷，即報銷金額195元。今年第三次在門診看病發生500元的醫保合規費用，可按65%的比例獲報銷金額325元。一個年度內，參保在職人員在普通門診累計可以獲得報銷的金額1200元封頂，退休人員1800元封頂。
劃入個人賬戶的錢變少了，待遇會下降嗎？
問：從2023年起，單位繳費部分不再劃入參保在職人員個人賬戶；退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶由統籌基金按定額劃入。調整后，劃入個人賬戶的錢減少了，個人待遇水平會下降嗎？
答：從整體上看，部分參保人員改革后個人賬戶的錢會減少，減少的錢放到了統籌基金的大池子里。但同時，我區建立起門診共濟保障制度。統籌基金的錢變多，有利于與醫療機構、藥企進行博弈，發揮醫保基金的戰略性購買作用，減輕參保人員就醫負擔。
以某名退休人員一個年度的醫療費用情況為例，其個人賬戶每年劃入金額約1000元，假設每年發生門診醫療費用3000元。改革前，用劃入個人賬戶的資金支付之后，還有2000元需要個人負擔，用現金支付。改革后，假設這名退休人員的個人賬戶每年劃入金額800元，他去普通門診支付了600元的起付線之后，剩余的2400元，如果在一級定點醫療機構就醫，可以報銷1560元，個人再另外支付840元（其中可用個人賬戶支付200元）即可。同樣是使用完個人賬戶的資金，改革前需自己支付現金2000元，改革后需自己支付現金640元。門診保障能力明顯增強。
為什么要改革個人賬戶？
問：職工醫保從1998年開始建立，實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。此次改革有何背景？
答：職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著時間的推移，個人賬戶的局限性凸顯：健康人群和非健康人群的個人賬戶積累差距較大，個人賬戶的累計結余無法共濟使用，無法體現保險共濟機制；存在不法分子實施欺詐騙保套取個賬資金的現象。因此，國家于2021年4月出臺《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，并要求各地在2021年底前出臺有關配套文件，做好改革前后政策銜接。
《實施辦法》的出臺，補齊了廣西基本醫療保險門診費用保障的制度短板，由原來的積累式走向了互助共濟式。同時，提高了基金的使用效率，加大了對基層醫療服務的資源優化配置。 |
