國家醫療保障待遇清單（2020年版）（下稱“清單（2020年版）”）的落地，標志著關系到13.6億參保人切身利益的醫保待遇清單制度邁出了關鍵一步。
國家醫保局、財政部近日對外公布了《關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（下稱“意見”），對醫療保險的基本制度、基本政策，以及醫保基金支付的項目和標準、不予支付的范圍做出了明確規定。意見稱，我國要逐步建立健全醫療保障待遇清單制度。
制定國家醫保待遇清單是自國家醫保局成立以來的一項重要工作，是國家基本公共服務民生支出清單管理改革的試點。這份意見早在2019年7月曾向社會公開征求意見，國家醫保局和財政部兩部門于今年1月下發各省份。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對第一財經表示，意見明確了我國醫療保險制度由基本醫療保險制度、補充醫療保險制度、醫療救助制度三部分組成，確保了基金的可持續和規范化管理，守住政府責任邊界，也給商業保險的發展留出了空間。
明確六類項目不報銷
清華大學醫療服務治理研究中心研究員廖藏宜接受第一財經采訪時表示，意見明確了基本醫保“保基本”的范圍，作為附件的清單（2020年版）圍繞基本制度、基本政策框架、基金支付范圍，具體列了32條，明確了基本醫保的保障內涵與支付邊界，相當于給了社會和民眾一個確定的基本醫保待遇預期。
清單（2020年版）規定不予支付的范圍包括，應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的；體育健身、養生保健消費、健康體檢；國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用等六類項目。
今年全國兩會期間也有人大代表提出將一些項目納入醫保報銷范圍，如接種宮頸癌疫苗、全國高發惡性腫瘤普檢篩查、耳聾基因篩查等。國家醫保局在答復這類建議時稱，根據目前我國醫療衛生體系的制度安排，公共衛生服務向全體居民提供公益性的公共衛生干預措施，主要起疾病預防控制作用的項目，均屬于公共衛生服務范疇。《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，應當由公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。
醫保支付新冠疫苗費用是一個例外，在疫苗大規模接種之前也有業內人士提出，疫苗費用屬于公共衛生支出，應由公共衛生資金支付。
對此，意見也特別提出，為應對突發性重大情況等確有必要突破國家清單限定的，要及時向國務院醫療保障行政部門和財政部門報告。清單（2020年版）規定，國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。
朱銘來表示，清單（2020年版）的出臺意味著醫保有了統一的國家標準，醫保局管理的就是基本醫療保險制度、補充醫療保險制度、醫療救助制度這三項制度，地方不能在這三項制度之外，設立新的制度。現在有的地方在扶貧攻堅的時候財政出資推出了六重保障、八重保障的補充保險，這些待遇是不可持續的，而且對于基本醫保的待遇和水平也造成了沖擊，應當盡快清理。
廖藏宜認為，意見統一了基本醫保制度的設立與決策權限。以后任何一項基本醫保制度的出臺，是由國家醫保局會同相關部門統一擬定、調整和發布，省級醫保單位只有因地制宜的動態調整權，市級統籌區只有實施細則制訂和落實權，不允許地方超過清單范圍外自行“搭房建屋”。
意見要求，各地在基本制度框架之外不得新設制度，地方現有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。按照杜絕增量、規范存量的要求，各地原則上不得再出臺超出清單授權范圍的政策。對以往出臺的與清單不相符的政策措施，由政策出臺部門具體牽頭，原則上3年內完成清理規范，同國家政策銜接。
為商保留出空間
清單（2020年版）規定的基本待遇支付政策提出，各地因地制宜，在國家規定范圍內制定住院和門診起付標準、支付比例和最高支付限額。不得自行制定個人或家庭賬戶政策。逐步規范繳費年限政策。
在基金最高支付限額上，國家醫療保障待遇清單（2020年版）規定，職工醫保疊加職工大額醫療費用補助、居民醫保疊加大病保險的最高支付限額原則上達到當地職工年平均工資和居民人均可支配收入的6倍左右。
以全國平均水平來看，2020年全國城鎮非私營單位就業人員年平均工資為97379元，城鎮私營單位就業人員年平均工資為57727元，以此計算，全國城鎮職工醫保的封頂線為30萬~60萬，相比而言，居民可支配收入較低，2020年全年全國居民人均可支配收入32189元，以此計算，居民醫保的封頂線為20萬左右。各地情況會有所不同，收入高的地區基金支付的限額會更高。
朱銘來表示，對于大病來說，基本醫保的報銷額度不夠的話，就可以考慮購買一些補充性質的商業保險，比如各地正在推出的惠民保，就可以起到補充醫保的作用，從這個角度來說，待遇清單劃定“保基本”的范圍，也給商業保險提供了發展的空間。
廖藏宜認為，意見指明了商業保險的發展方向，即在多層次醫保體系框架下，基本醫保業務邊界之外的項目和服務，商業健康保險都可以發展，起到對基本醫保的補充保障作用，實際上也是在鼓勵商業健康保障的發展，有利于商保公司明晰自己的發展戰略、設計科學的產品內容和提供精準的健康保障服務。 |
